治疗便秘,合适的才是最好的

avatar 2020年3月26日15:31:53 评论 16

排便困难怎么办?图文结合为您详细解答~





作者|张渊博 北京中医药大学东直门医院肛肠外科
指导|张书信 北京中医药大学东直门医院肛肠外科
来源|医学界外科频道


排便是人的基本生理需要, 是维持生命、尊严的必要条件,便秘是临床常见病和多发病。尤其在儿童、老年人和女性中,随着我国进入老龄化社会、生活水平改善、生活质量要求提高,便秘问题越来越受到关注。



便秘,不能大意的疾病


便秘使患者排便更加费力,引起血压升高,心脑血管基础病者易诱发心脑血管疾病的发作。反复便秘,肛管直肠静脉回流不畅、局部抵抗力下降,出现痔疮、肛裂、肛窦炎等疾病。淤血还可误导神经系统,使肛门长期感到坠胀,情绪受到很大的影响,导致精神焦虑的者非常多。


治疗便秘的方法和药物层出不穷,但由于选择不当,引起一系列问题,如长期服用蒽醌类泻药(大黄、番泻叶等)引起的结肠黑变,泻药引起的肠道自主神经系统的损害、结肠运动功能失调,泻药依赖。因此便秘的治疗必须讲求策略。


认识便秘






正确诊断是治疗前提


便秘是描述排便不满意症状的一个主观术语,而这种不满意可以是身体上的,也可以是心理上的或情绪上的,在临床上首先应根据患者的病史和症状确定是否真的患有便秘。目前对于功能性便秘多采用罗马III诊断标准:


(1)症状持续6个月以上,近3个月症状必须满足以下2条或多条:① 排便费力;② 排便为块状或硬便;③ 有排便不尽感;④ 有肛门直肠梗阻和阻塞感;⑤ 需要用手辅助排便;⑥ 排便少于每周3次。


(2)不用泻药几乎没有松软大便。


(3)不足以诊断为肠易激综合征(IBS)。


寻找便秘原因



临床上有部分便秘患者可能并无潜在原因,而属于特发性便秘。通过详细询问排便情况、饮食情况、精神情况、既往病史和用药史,结合仔细的体格检查,特别是直肠检查,能够排除大部分引起便秘的其他重要疾病。在此基础上,有目的有选择地进行一些辅助检查(排粪造影、结肠镜检查、钡灌肠等)。


饮食调节改善便秘

高纤维素饮食可以缓解几乎所有便秘患者的症状,包括那些肠易激综合征患者的症状。在结肠内,纤维素可以增加大便体积,留住水分,并可成为肠道细菌的营养物质,使肠内菌群增加,并产生气体。同时纤维素可以刺激肠蠕动,缩短结肠传输时间,减少肠腔内压力,并软化大便。纤维素也有一些不良反应,如排气增多、腹胀等,随时间而减轻,也可采用逐渐加量的方法来提高耐受性。


行为训练改善便秘


行为训练的目的是建立正常的排便模式。具体要求是:停用泻药,力求在每天的同一时间排便,最好在早餐后立即去排便,这时是结肠运动的高峰。排便时应平心静气地体会便意,结合意念及腹部顺时针按摩。避免过分用力,以免诱发痔疮、盆底薄弱及损伤阴部神经。若不能排便,可蹲15分钟结束。若连续两天仍不能排便,第三天应采用甘油或灌肠排便。


合理选用药物治疗


(1)容积性泻药(亲水性胶质):此类药物可软化大便,刺激肠蠕动,可以推荐长期应用,适用于低渣饮食的病人、孕妇或撤用刺激性泻药的病人。服用此类药物应注意多饮水,以防肠梗阻,另外,肠狭窄的病人不适于此类药物。


(2)湿润性泻药:(如多库酯钠、多库酯钙、多库酯钾)这类药物含表面活化剂,促进水和脂肪物质的混合,增加大肠小肠水的分泌,从而软化大便。适用于短期(1~2周)应用,对急性肛周疾病、肛门直肠疾病术后、心梗恢复期或孕期尤为适宜。


(3)润滑性泻药:主要是矿物油。口服或直肠给药后覆盖在大便表面,使大便易于排出,同时使结肠吸收水分减少。不良反应较少,此类药物适用于短期应用(如术后病人)或不能用力排便者。不宜常规用于慢性便秘者。


(4)盐类泻药:镁盐、磷酸盐、硫酸盐和枸橼酸离子是其主要活性成分。其作用机制是多方面的,具有渗透作用,引起肠腔内体积增加,刺激肠运动。此类药物只用于需要紧急排空肠道的情况下,如内镜检查前,怀疑中毒,或用于急性便秘,肾功能不良者应慎用。


(5)刺激性泻药:此类药物有蒽醌衍生物(包括中药番泻叶、大黄、芦荟等)和双苯甲烷衍生物(比沙可啶、酚酞)。可刺激肠蠕动,刺激性泻药可引起严重绞痛,长期应用可引起水和电解质失调,引起代谢性酸中毒和碱中毒,并可导致结肠黑变病和泻药性结肠。


(6)高渗性泻药:包括甘油和乳果糖。通过其渗透作用增加肠腔内压力,刺激肠蠕动。甘油口服后即被吸收,故只能直肠给药,急性便秘随时可以用,特别是儿童。乳果糖除渗透作用外,还可被结肠内细菌代谢,使结肠内PH值降低,增加肠蠕动。可引起排气增多、绞痛、腹泻和电解质失调,不宜作为常规用药长期使用。


(7)肠动力药:代表药物为西沙比利,通过选择性刺激肠肌丛副交感神经节后纤维,释放出乙酰胆碱,从而改善胃肠道的推进性运动。适用于肠道运动功能失调导致的便秘。中药中也有一些药物(如大剂量生白术)具有增加结肠运动的作用。


手术治疗便秘


一、慢传输型便秘


在采用手术治疗前,应进行肛门直肠测压、结肠运输实验、排粪造影、肠动力检测、精神心理测评、盆底检查,进一步鉴别是结肠原因还是盆部出口梗阻所致。


手术指征


1.符合罗马III诊断标准;2.结肠传输实验明显延长(72小时),且必须有两次以上的结肠慢传输的证据;3.内科治疗无效,病程至少在3-5年;4.明确无出口梗阻性便秘;5.结肠镜检查排除器质性疾病;6.明确无耻骨直肠肌痉挛和先天性巨结肠症;7.强烈要求手术的病人;8.无精神障碍因素。



对于结肠无力,传输缓慢引起的便秘,手术应谨慎。只有在结肠传输缓慢而盆底和肛门直肠生理学正常,并且所有非手术治疗均无效情况下才考虑手术。


结肠慢传输型便秘手术治疗是有效的,但其手术方式目前尚未完全定型,国外应用较多的是结肠全切除、回肠直肠吻合术,公认疗效较好。其次是结肠次全切除、盲肠直肠吻合术。结肠部分切除预后不佳,对于钡剂灌肠只发现一段结肠扩张,可切除该阶节段,则效果良好。手术并发症主要有腹泻、粘连性肠梗阻、淋巴瘘。


二、出口梗阻型便秘    


对于盆底肌痉挛综合征,肉毒碱A注射也是一种简单的疗法,能减轻耻骨直肠肌的异常收缩,不会引起括约肌的永久性损伤,但需要间隔3个月重复注射。目前可选择的手术方式有经肛门或经骶尾入路的耻骨直肠肌部分肌束切断术和闭孔内肌筋膜、耻骨直肠肌融合术。耻骨直肠肌部分切除术,近期疗效较好,但远期疗效不尽人意。直肠前突的手术详细问题在前几期已经探讨过,在此不再赘述。






直肠脱垂的手术治疗现在多采用经肛门吻合器直肠黏膜环切、注射、缝扎。对于男性应在直肠后壁及两侧,以防因直肠前壁注射引起前列腺炎及尿道炎。在肛门直肠部位注射时要做到每针注射前必须用消毒液消毒皮肤及黏膜,以防感染。


盆部出口梗阻所致者,临床上单一的原因较少,多为几种情况并存。出口梗阻便秘手术治疗的效果,尤其远期疗效,尚有待进一步研究。


三、混合型便秘


先处理出口梗阻性问题,若症状未能缓解再解决慢传输的问题。


术前应首先明确合并出口梗阻的原因。如果合并盆底下降,内疝、直肠前突等情况,应手术时予以修复,如果合并盆底痉挛综合征,应行生物反馈治疗。伴有直肠刺激症状等慢传输型便秘病人,绝大部分术后症状难以改善,病人对于效果不满意,因此手术应慎重。


建议


便秘病情复杂,治疗难度大,许多解剖学以外的因素,包括病人的精神心理状态等对治疗结果也具有较大的影响。目前,手术治疗便秘虽然取得了一些共识,例如严格把握适应证,采用合理的手术方式,术后重视采取非手术治疗巩固疗效,可以提高患者的生活质量。

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